Interview dans l’Opinion : “L’hôpital public réclame «un signal politique fort» pour se réformer”


Les faits –
Frédéric Valletoux, 48 ans, ancien journaliste, est maire UMP de Fontainebleau depuis 2005. Après Gérard Larcher, Claude Evin ou Jean Leonetti, il est élu en 2011 président de la Fédération hospitalière de France. A ce titre, il a rencontré cette semaine la ministre de la Santé Marisol Touraine pour évoquer sa future loi.

De la petite maison de retraite au gigantesque CHU, la Fédération hospitalière de France (FHF) regroupe la plupart des établissements sanitaires et sociaux du secteur public. Y sont représentés aussi bien les directeurs d’hôpital que les médecins et les élus locaux qui président de ces structures.

L’hôpital public réclame «un signal politique fort» pour se réformer

La future loi de santé de Marisol Touraine agite les cliniques, les médecins libéraux, mais pas l’hôpital. Parce qu’elle le protège ?

Le texte contient quelques avancées, sur la prévention ou sur la coopération entre hôpitaux. Mais nous déplorons surtout ses impasses : rien sur la démographie ni les déserts médicaux, rien sur la permanence des soins, rien sur le financement du système de santé, si peu sur le lien ville-hôpital. Sauf à être considérablement enrichi au Parlement, ce projet de loi est un texte bavard qui n’amorce pas de réforme structurante du système de santé, pourtant nécessaire.

Pensez-vous, comme la ministre, que généraliser le tiers payant en ville désengorgera les urgences ?

Dans l’enquête FHF-TNS Sofres de 2013, la gratuité est citée comme cinquième motif de recours aux urgences. On agite donc un sujet plutôt secondaire sans en traiter d’autres, fondamentaux. A titre personnel, il ne me semble pas sain de déconnecter le coût d’un service de la réalité de ce service. Je comprends les craintes des médecins sur la complexité administrative et je rappelle que plusieurs dispositifs permettent aux personnes fragiles de ne pas avancer de frais ; sans doute faudrait-il les faire connaître davantage.

Les cliniques privées qui accueillent des urgences, assurent des gardes, veulent elles aussi bénéficier du label «service public hospitalier» prévu par cette loi. Y êtes-vous opposé ?

Nous n’avons aucune posture idéologique. Mais nous sommes vigilants. Si les cliniques commerciales reçoivent des financements pour des missions de service public, elles doivent remplir effectivement ces missions et non sélectionner ce qui les intéresse : participer aux gardes la nuit et le week-end, accueillir les patients sans distinction de gravité ou de pouvoir d’achat, limiter les dépassements d’honoraires (près d’un milliard d’euros contre 65 millions dans les hôpitaux). Toutes ne le souhaitent pas.

Plus généralement, le privé accuse souvent les autorités de favoritisme envers l’hôpital public…

La critique est infondée. Les agences régionales de santé (ARS) n’ont aucun droit de regard sur les cliniques et leurs activités ! Elles n’ont pas connaissance de leurs comptes. C’est pourtant l’assurance-maladie, donc de l’argent public, qui les finance quasi-intégralement. Entendons-nous bien : nous n’avons aucune hostilité envers les cliniques. Leur concurrence nous stimule ; elles ont par exemple montré la voie sur la chirurgie ambulatoire. Mais nous n’assurons pas les mêmes missions. Le public, c’est là où on forme, on traite les maladies lourdes ou rares, on gère les situations de crise (plan Blanc, Ebola…), on accueillie 85% des urgences.

Le budget des hôpitaux atteint 67 milliards d’euros, leur déficit ne se réduit plus. Quelles sont les marges de manœuvre pour maîtriser les dépenses ?

Les déficits des hôpitaux publics sont inférieurs à 0,2% de leurs budgets : l’hôpital n’est pas un bateau ivre ! Toutefois, il doit participer à l’effort d’efficience. D’abord en généralisant les coopérations : en dix ans, plus de 700 structures se sont mises en place pour regrouper la logistique, les achats de médicaments, etc. La future loi les rend obligatoires, c’est une bonne chose. Ensuite en revoyant l’organisation du temps de travail. Il ne s’agit pas de remettre en cause la durée légale mais d’aplanir ses conditions d’application. Le nombre de jours de RTT va de 10 à 25 d’un hôpital à l’autre, les comptes épargne temps contiennent 2 millions de jours impossibles à financer… Par exemple, un plafond de 15 RTT par an permettrait de dégager l’équivalent de 3200 postes à temps plein, soit plus de 400 millions d’euros. Il faut aussi monter en puissance sur l’ambulatoire et s’attaquer aux actes inutiles. La pose de stents peut varier du simple au double entre deux départements comparables, le taux de césarienne aussi. Le simple fait de connaître ces données, dont l’assurance-maladie dispose, pousserait les médecins à réfléchir à leurs pratiques.

Le gouvernement demande plusieurs milliards d’économies à l’hôpital mais signe des accords avec les urgentistes, les internes… Subissez-vous des injonctions paradoxales ?

Oui, les signaux sont contradictoires. L’accord entre la ministre et les urgentistes coûtera 90 millions par an aux hôpitaux, à comparer aux 400 millions de déficit de 2013. Et surtout, c’est une révolution : les médecins hospitaliers ont toujours décompté leur travail par demi-journée, les urgentistes vont maintenant être à la pointeuse ! D’autres exigent déjà la même chose, l’effet de contagion va jouer. Au-delà, on est passé en un an et demi de la présentation d’une stratégie nationale de santé ambitieuse, cohérente et suscitant une large adhésion, à une déception et une tension jamais vue trois mois avant l’arrivée d’un texte au Parlement. Le monde de la santé est profondément perturbé et le gouvernement éteint les incendies les uns après les autres : internes, urgentistes, cliniques…

Comment se dépêtrer des difficultés liées aux 35 heures ?

Juridiquement, un directeur d’hôpital peut très bien remettre à plat un accord dans son établissement. Mais aucun ne se lancera dans un chantier si risqué socialement sans signal politique fort de soutien qui ne peut être que national. Tous ont en tête l’hôpital Paul-Guiraud, à Villejuif, où le directeur, chargé de rééquilibrer les comptes, a été lâché quand il a voulu revoir les 27 jours de RTT annuels. Le discours gouvernemental est schizophrène : quand nous soulevons le problème, il répond « circulez, y’a rien à voir », puis il accorde, en dehors de toute vision globale, des mesures catégorielles aux urgentistes et aux internes dont les revendications portent justement sur le temps de travail.

De même, l’ambulatoire ne produira d’économies que si des effectifs sont supprimés en chirurgie classique mais personne ne l’explicite…

Le nombre de lits a déjà reculé de 15% en dix ans, passant de 307000 à 258000. Le personnel a crû sur la même période mais la fréquentation de l’hôpital aussi. Il y a en effet un discours de vérité à tenir : le développement de l’ambulatoire aura des conséquences sur l’emploi. Il faut l’assumer.

Il y a cinq ans, le ministère de la Santé promettait de fermer les services de chirurgie ou de cancérologie réalisant peu d’actes, pour des raisons d’efficience économique et de qualité des soins. Aujourd’hui on subventionne les petits hôpitaux. Y a-t-il eu un virage à 180 degrés ?

Non, heureusement pour la sécurité sanitaire. L’approche nationale menée sous Roselyne Bachelot a été abandonnée : le recensement des services n’atteignant pas un certain quota d’actes n’est même pas allé à son terme. Néanmoins, sur le terrain, les choses avancent discrètement, grâce à la logique de coopération qui permet de maintenir l’accès aux soins tout en arrêtant de vouloir tout faire partout. Le CHU de Lille coopère par exemple avec les hôpitaux de la région et les médecins libéraux, il joue pleinement son rôle de cœur de réseau. Chez moi, entre les hôpitaux de Montereau, Nemours et Fontainebleau, nous allons vers une spécialisation progressive avec un projet médical commun. La carte hospitalière ne sera jamais figée définitivement, ce serait faire abstraction des évolutions dans la façon de soigner, dans les technologies.

Télémédecine, chirurgie ambulatoire, objets connectés de santé pour la prévention… Ira-t-on encore à l’hôpital dans vingt ans ?

On ne construira sans doute plus d’hôpitaux cathédrales. Mais nous aurons toujours besoin de lieux de formation, de recherche, de prise en charge des cas complexes, de plateaux techniques lourds… Les CHU resteront les principaux lieux d’expertise, de compétences, mais grâce à ces nouvelles technologies, ils travailleront moins en autarcie et plus en réseau avec les hôpitaux et les professionnels de santé de ville alentours. Cela suppose deux choses. D’abord des investissements. Or, je suis inquiet du coup de frein sévère actuel ; nous sommes tombés à 4 milliards d’euros d’investissements par an contre 6 milliards il y a quelques années. Nous plaidons notamment pour un grand plan de e-santé. Ensuite, nous avons besoin de souplesse, de libérer les énergies. Or les agences régionales de santé ont été musclées sans dégraisser l’échelon national. La bureaucratie étatique s’en donne à cœur-joie : chaque directeur d’hôpital a reçu 232 circulaires en 2013, dont une de 80 pages sur des indicateurs pour mesurer la satisfaction des patients – indicateurs que personne n’analysera ! La machine s’emballe. Les hôpitaux crèvent de cette bureaucratie. J’ai alerté le président de la République de cette inflation normative, j’ai réclamé à Thierry Mandon un choc de simplification pour l’hôpital, mais je ne vois rien venir.

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